Libri di N. Falcitelli (cur.)

Risale agli anni Novanta l'introduzione delle innovazioni più rilevanti nel Servizio sanitario nazionale: aziendalizzazione, contabilità economica, valorizzazione delle prestazioni a tariffa. Su quest'ultimo argomento la Fondazione Smith Kline ha dedicato sinora due volumi: "Politiche innovative nel SSN: i primi dieci anni dei DRG in Italia" (a cura di N. Falcitelli e T. Langiano, 2004) e "La remunerazione delle attività sanitarie" (sempre a cura di N. Falcitelli e T. Langiano, 2006). Questo nuovo volume ritorna al sistema di finanziamento per DRG (Diagnosis-related group, raggruppamenti omogenei di diagnosi), che ha rappresentato una novità rilevante non tanto per gli aspetti strettamente economico-finanziari, quanto piuttosto per le conseguenze che ha determinato sull'organizzazione dell'ospedale. I DRG hanno dato il via a una vera e propria rivoluzione culturale, modificando o comunque inserendo nuove prospettive su cui applicare le cure e le modalità di erogazione delle stesse. Inizialmente guardato con sospetto soprattutto dalla classe medica, il sistema ha invece contribuito positivamente alla definizione in termini clinici ed economici del "prodotto" dell'ospedale. Ora che l'iniziale diffidenza da parte dei professionisti sembra superata, questo volume si propone di offrire alla riflessione alcune prospettive per superare le criticità che si sono via via presentate in questi primi anni.

"Una delle conquiste più significative della cultura che caratterizza le aziende sanitarie è stato il riconoscimento teorico, ma prima ancora di fatto, della complessità come categoria che ne permea la vita e quindi anche l'organizzazione. Il riconoscimento della complessità impone prima di tutto di accettare la logica dell'imprevedibilità dei fenomeni, della difficoltà nella costruzione di un rapporto tra azioni e risultati, della capacità di automodellazione delle realtà sociali. La nostra preparazione - cui ci si augura di portare un contributo attraverso il presente volume - consiste soprattutto nel portare avanti un modello di governo che riconosca la complessità e quindi l'esigenza di creare attorno alla situazione di crisi un consenso diffuso, frutto di una collaborazione ricercata ed acquisita verso obiettivi condivisi. Nel tempo delle difficoltà - che sono particolarmente profonde in questo momento storico - la complessità diviene un vantaggio, perché permette alla grande nave dell'azienda di navigare a velocità diverse, adattandosi alla domanda dei cittadini, ma anche alle disponibilità del momento, senza per questo dover rinunciare alla propria missione."

II cammino che ha condotto alla emanazione della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale - 23 dicembre 1978, n. 833 - è stato lungo e tormentato, nonostante numerosi provvedimenti legislativi abbiano in qualche modo preparato la strada alla riforma. Oggi il sistema sanitario italiano è regolato, oltre che dalla legge 833/1978, dalla legge 23 ottobre 1992, n. 421, che ha provveduto al "Riordino della disciplina in materia sanitaria"; e dalla legge 30 novembre 1998, n. 419 con il relativo decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, che ha dettato "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale". Obiettivo di questo volume è individuare e analizzare gli sviluppi verificatisi nei vari settori dell'assistenza sanitaria a seguito dell'attuazione dei tre provvedimenti, nonché i risultati di salute ottenuti in questi primi trent'anni del SSN.

Tra gli oggetti regolati dalle riforme sanitarie degli anni '90 la remunerazione delle attività assistenziali (e in particolare il passaggio al sistema del pagamento a prestazioni sulla base di un corrispettivo predeterminato) ha sempre rivestito nell'intenzione dei promotori e dei redattori di tali riforme, un ruolo eminente anche se diversamente declinato a seconda delle opzioni di politica sanitaria che ciascuna di esse incorporava. Il volume spiega l'origine dell'introduzione del sistema di pagamento a prestazione e individua il significato - anche politico - che esso ha assunto nel tempo attraverso le non poche "precisazioni" legislative di volta in volta intervenute. Il nuovo sistema, comunque, risponde a due esigenze: la prima, consiste nella necessità di individuare efficaci strumenti di calcolo della spesa, la cui mancanza era stata imputata quale difetto principale della legge n. 833; la seconda, di superare l'altra difficoltà posta dalla legge istitutiva del Ssn, cioè l'inclinazione a riprodurre e a moltiplicare i centri di autonomia. Il sistema si presenta articolato su due modalità di remunerazione: remunerazione in base a tariffe predefinite; remunerazione in base alle funzioni assistenziali. L'obiettivo è quello di approfondire le possibili applicazioni delle due modalità con riferimento alle diverse attività dei livelli di assistenza, tracciando alcune ipotesi di evoluzione avuto riguardo soprattutto a taluni problemi rimasti ancora aperti.

Il volume costituisce una prima analisi delle modalità reali con le quali si è sviluppata nei diversi contesti regionali la remunerazione a prestazione delle attività ospedaliere ed evidenzia gli effetti attualmente riscontrabili sulla qualità dell'assistenza prestata e sull'impatto finanziario prodotto. Al riguardo, sottolinea come il nuovo sistema di pagamento delle prestazioni ospedaliere si sia rivelato sostanzialmente efficace ed appropriato, più equo ed utile rispetto alle modalità remunerative precedentemente vigenti. Individua, infine, gli interventi necessari per il processo di adeguamento e di revisione del sistema remunerazione ritenuti non più dilazionabili dopo un decennio dalla sua introduzione.

Il problema dell'appropriatezza investe ambiti diversi, non solo nell'area clinica ma anche etica, organizzativa, economica. La tematica è di grande rilievo per la crescita del sistema sanitario italiano, che forse per troppo tempo ha trascurato di analizzare a fondo il significato, gli obiettivi ed i mezzi del proprio operare. Perché appropriatezza vuol dire ricerca della maniera migliore di agire per il bene del cittadino ammalato. Forse proprio l'importanza dell'argomento rende difficile l'acquisizione di un consenso allargato, che permetta agli operatori dei vari livelli e competenze di parlare lo stesso linguaggio e quindi di comportarsi in maniera sinergica.

Questo quarto Rapporto annuale della Fondazione Smith Kline affronta il tema dell'ospedale alla fine di un complesso percorso di lavoro e di studio multidisciplinare. L'ospedale in tutto il mondo, è al centro di un processo di continua trasformazione: nessuna riforma o evoluzione politica potrà togliere a questa istituzione una centralità nel processo di cura, anche se equilibrata dalla presenza di servizi organizzati attorno alla casa del cittadino. Tra gli argomenti trattati: l'ospedale del futuro tra sistema e ambiente; la programmazione dell'assistenza ospedaliera; le professioni e l'ospedale; il finanziamento degli ospedali; gli strumenti di management ed il controllo di gestione.